ДБН.А.3.1-3-94 ДОДАТОК 2 Обов'язковий

ДОДАТОК 2 Обов'язковий


Форма 1

АКТ

РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ УСТАТКУВАННЯ

ПІСЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНОГО ВИПРОБУВАННЯ

м.____________ "____"__________19__р.

Робоча комісія, яка призначена _____________________________

[назва організації-замовника

_________________________________________________________________

(забудовника),яка призначила робочу комісію]

рішенням від "____"____________19___р. N ________

у складі:

голови - представника замовника (забудовника)_______________

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

членів комісії - представників:

генерального підрядчика _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по охороні праці ____________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції __________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

ВСТАНОВИЛА:

1. Генеральним підрядчиком __________________________________

__________________________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

пред'явлено для прийняття наступне устаткування __________________

__________________________________________________________________

[перелік устаткування та його коротка характеристика (при необхід-

ності перелік вказується в додатку)]

змонтоване в _____________________________________________________

(назва будівлі, споруди, цеху)

який входить до складу ___________________________________________

__________________________________________________________________

(назва підприємства,його черги,пускового комплексу)

2. Монтажні роботи виконані _________________________________

__________________________________________________________________

(назва монтажних організацій та їх відомча належність)

3. Проектна документація розроблена _________________________

__________________________________________________________________

(назва проектних організацій,та їх відомча належність,

__________________________________________________________________

номери креслень і дати їх складання)

4. Дата початку монтажних робіт _____________________________

(місяць, рік)

Дата закінчення монтажних робіт __________________________

(місяць, рік)

Робочою комісією проведені додаткові випробування устаткуван-

ня (крім випробувань, які зафіксовані у виконавчій документації,

що подана генпідрядчиком): _______________________________________

__________________________________________________________________

( назва випробувань)

Рішення робочої комісії

Роботи по монтажу пред'явленого устаткування виконані згідно

з проектом, стандартами, будівельними нормами, технічними умовами

і відповідають вимогам прийняття для його комплексного випробування.

Пред'явлене до прийняття устаткування, вказане в пункті 1

цього акта, вважати прийнятим з

"____"__________19___р. для комп-

лексного випробування.

Голова робочої комісії _______________

(підпис)

Члени робочої комісії _______________

_______________

(підписи)

ЗДАЛИ ПРИЙНЯЛИ

представники генерального представники замовника

підрядчика і субпідрядних (забудовника)

організацій

_________________________ ______________________

_________________________ ______________________

(підписи) (підписи)

Форма 2

АКТ

РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ УСТАТКУВАННЯ

ПІСЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ВИПРОБУВАННЯ

м.____________ "____"__________19__р.

Робоча комісія, яка призначена _____________________________

[назва організації-замовника

_________________________________________________________________

(забудовника),яка призначила робочу комісію]

рішенням від "____"____________19___р. N ________

у складі:

голови - представника замовника (забудовника)_______________

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

членів комісії - представників:

генерального підрядчика _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по охороні праці ____________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції __________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

інших зацікавлених органів нагляду і організацій _________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

ВСТАНОВИЛА:

1. Устаткування _____________________________________________

[назва устаткування,технологічної лінії,

__________________________________________________________________

установки,агрегату (при необхідності вказується в додатку до акту)]

змонтоване в _____________________________________________________

(назва будівлі, споруди, цеху)

який входить до складу ___________________________________________

__________________________________________________________________

(назва підприємства,його черги,пускового комплексу)

пройшло комплексне випробування, включаючи необхідні пусконалагод-

жувальні роботи разом з комунікаціями з

"____"___________19__р. по

"____"____________19__р. протягом __________________ у відповідно-

(дні або години)

сті з встановленим замовником порядком і за ______________________

__________________________________________________________________

(назва документу, по якому здійснювалось комплексне випробування)

2. Комплексне випробування, включаючи необхідні пусконалагод-

жувальні роботи, виконано ________________________________________

__________________________________________________________________

(назва організації-замовника, пусконалагоджувальної організації)

3. Дефекти проектування, виготовлення і монтажу устаткування

(при необхідності вказується в додатку до акта), які виявлені у

процесі комплексного випробування, а також недоробки: ____________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________ усунені.

4. В процесі комплексного випробування виконані додаткові ро-

боти, вказані в додатку ... до акта.

Рішення робочої комісії

Устаткування, яке пройшло комплексе випробування, вважати го-

товим до експлуатації і випуску продукції (надання послуг), перед-

баченої проектом в обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних

потужностей в початковий період, і прийнятим з "____"________19__р.

для пред'явлення державній приймальній комісії для прийняття в

експлуатацію.

Голова робочої комісії _______________

(підпис)

Члени робочої комісії _______________

_______________

(підписи)

Форма 3

АКТ

РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ГОТОВНІСТЬ ЗАКІНЧЕНОГО

БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТА ДЛЯ ПРЕД'ЯВЛЕННЯ

ДЕРЖАВНІЙ ПРИЙМАЛЬНІЙ КОМІСІЇ

м.____________ "____"__________19__р.

Робоча комісія, яка призначена _____________________________

[назва організації-замовника

_________________________________________________________________

(забудовника),яка призначила робочу комісію]

рішенням від "____"____________19___р. N ________

у складі:

голови - представника замовника (забудовника)_______________

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

членів комісії - представників:

генерального підрядчика _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по охороні праці _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового

призначення) _____________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

профспілкової організації ________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

керуючись правилами, що викладені в ДБН А.3.1-3-94,

ВСТАНОВИЛА:

1. Генеральним підрядчиком __________________________________

__________________________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

пред'явлено для прийняття в експлуатуцію закінчених будівництвом _

__________________________________________________________________

(назва об'єкта)

2. Будівництво здійснювалось генеральним підрядчиком, який

виконав __________________________________________________________

(види робіт)

та його субпідрядними організаціями ______________________________

__________________________________________________________________

(назва організацій,та їх відомча належність)

які виконали _____________________________________________________

(види робіт)

3. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена

проектними організаціями _________________________________________

__________________________________________________________________

(назва організацій,та їх відомча належність)

4. Будівництво здійснювалось за проектом ____________________

__________________________________________________________________

[номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]

5. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________

__________________________________________________________________

(назва органу, який затвердив документацію на об'єкт в цілому)

"____"______________19__р. N ________

6. Будівельно-монтажні роботи виконувались в терміни:

початок робіт _____________ ; закінчення робіт _____________ ;

(місяць, рік) (місяць, рік)

7. Робочою комісією пред'явлена документація ________________

__________________________________________________________________

(перелік документів згідно з п.2.7 ДБН А.3.1-3-94 чи

__________________________________________________________________

номер додатку до акта)

8. Об'єкт має такі показники: _______________________________

__________________________________________________________________

(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,

___________________________________________________________________

місткість і т.п.)

9. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту

характеризуються даними: _________________________________________

(короткі технічні характеристики по пла-

__________________________________________________________________

нуванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструкціях,

__________________________________________________________________

інженерному і технологічному устаткуванню)

__________________________________________________________________

10. Устаткування встановлене згідно з актами про його прийня-

ття після індивідуального та комплексного випробування і прийняття

його робочими комісіями (перелік актів наведений в додатку ... до

цьго акта) в кількості:

по проекту _________________ одиниць,

фактично _________________ одиниць

11. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки,

пожежобезпеки, охороні навколишнього природного середовища і

антисейсмічні заходи, передбачені проектом

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(відомості про виконання)

Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.

12. Виявлені дефекти і недоробки повинні бути усунені в тер-

міни, вказані в додатку ... до акта.

13. Кошторисна вартість по затвердженій проектно-кошторисній

документації:

всього: __________ тис.крб., в тому числі:

будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,

устаткування, інструменту, інвентаря _______________ тис.крб.

Рішення робочої комісії

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(назва об'єкта)

ВВАЖАТИ ПРИЙНЯТИМ від генерального підрядчика і готовим до

пред'явлення державній приймальній комісії.

Голова робочої комісії _______________

(підпис)

Члени робочої комісії _______________

_______________

(підписи)

ЗДАЛИ ПРИЙНЯЛИ

представники генерального представники замовника

підрядчика і субпідрядних (забудовника)

організацій

_________________________ ______________________

_________________________ ______________________

_________________________ ______________________

(підписи) (підписи)

Форма 4

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________

(прізвище,ім'я та по батькові,

посада особи,яка затвердила акт)

"____"_____________19__р.

АКТ

РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

ЗАКІНЧЕНИХ БУДІВНИЦТВОМ БУДІВЛІ, СПОРУДИ,

ПРИМІЩЕННЯ

м.____________ "____"__________19__р.

Робоча комісія, яка призначена _____________________________

[назва організації-замовника

_________________________________________________________________

(забудовника),яка призначила робочу комісію]

рішенням від "____"____________19___р. N ________

у складі:

голови - представника замовника (забудовника)_______________

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

членів комісії - представників:

генерального підрядчика _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по охороні праці _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового

призначення) _____________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

профспілкової організації ________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,

ВСТАНОВИЛА:

1. Генеральним підрядчиком __________________________________

__________________________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

пред'явлено для прийняття в експлуатуцію закінченого будівництвом

__________________________________________________________________

(назва будівлі, споруди, приміщення)

який входить до складу ___________________________________________

(назва об'єкта)

2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови, роз-

порядження, наказу) від "____"___________19__р. N _______

__________________________________________________________________

(назва органу, який виніс рішення)

3. Будівництво здійснювалось генеральним підрядиком, який

виконав __________________________________________________________

(види робіт)

та субпідрядними організаціями ___________________________________

__________________________________________________________________

(назва організацій,та їх відомча належність)

які виконали _____________________________________________________

(види робіт)

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена

проектними організаціями _________________________________________

__________________________________________________________________

(назва проектних організацій,та їх відомча належність)

5. Будівництво здійснювалось за проектом ____________________

__________________________________________________________________

[номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]

6. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________

__________________________________________________________________

(назва органу, який затвердив проектно-кошторисну документацію

__________________________________________________________________

на об'єкт в цілому)

"____"______________19__р. N ________

7. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:

початок _____________ ; закінчення _____________

(місяць, рік) (місяць, рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або за ПОБ ____________________

фактично ____________________

8. Робочій комісії надана така документація _________________

__________________________________________________________________

(перелік документів відповідно з п.2.7 ДБН А.3.1-3-94 або

__________________________________________________________________

номер додатку до акта)

9. Подана до прийняття в експлуатацію будівля, споруда, при-

міщення має такі основні показники: ______________________________

__________________________________________________________________

(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,

___________________________________________________________________

місткість і т.п.)

10. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту

характеризуються даними: _________________________________________

(стислі технічні характеристики по пла-

__________________________________________________________________

нуванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструкціях,

__________________________________________________________________

інженерному і технологічному устаткуванню)

__________________________________________________________________

11. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийня-

ття після індивідуального та комплексного випробування і прийняття

його робочими комісіями (перелік актів наведений в додатку ... до

цьго акта) в кількості:

згідно з проектом _________________ ;

фактично _________________ .

12. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки,

пожежобезпеки, охороні навколишнього природного середовища і

антисейсмічні заходи, передбачені проектом

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(відомості про виконання)

Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.

13. Зовнішні надвірні комунікації холодного і гарячого водо-

постачання, каналізації, теплопостачання, газапостачання, енерго-

забезпечення та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію будівлі,

споруди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними органі-

заціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наве-

дений у додатку ... до акта.

14. Недоробки та дефекти усунені.

15. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною

документацією:

всього: __________ тис.крб., в тому числі:

будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,

устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

16. Кошторисна вартість основних фондів, які приймаються в

експлуатацію __________ тис.крб.,

в тому числі:

будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,

устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

Рішення робочої комісії

Пред'явлене до прийняття ____________________________________

__________________________________________________________________

(назва будівлі, споруди, приміщення)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

Голова робочої комісії _______________

(підпис)

Члени робочої комісії _______________

_______________

(підписи)

Форма 5

ЗАТВЕРДЖЕНО

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[дата та номер рішення (наказу,

постанови та ін.),прізвище,ім'я

та по батькові і посада особи,

яка підписала рішення (наказ,

постанова та ін.)]

АКТ

ДЕРЖАВНОЇ ПРИЙМАЛЬНОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ

В ЕКСПЛУАТАЦІЮ ЗАКІНЧЕНОГО БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТА

від "____"__________19__р. ___________________________________

(місцезнаходження об'єкта)

Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням (наказом,

постановою та ін.) від "____"__________19__р. _________________

__________________________________________________________________

(назва органу, який призначив комісію)

у складі:

голови ______________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

членів комісії - представників:

замовника (забудовника) _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального підрядчика _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника ____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного архітектурно-будівельного контролю ____________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по охороні праці _________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції __________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

виконкомів місцевих Рад народних депутатів _______________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

профспілкової організації ________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

банку, який фінансує (по об'єктах промислового призначення) ______

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по регулюванню використання та охорони водоймищ (по об'єк-

тах промислового призначення) ____________________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,

ВСТАНОВИЛА:

1. Замовником (підрядчиком разом з замовником) ______________

__________________________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

пред'явлений для прийняття в експлуатуцію ________________________

[назва об'єкта, вид бу-

__________________________________________________________________

дівництва (нове,розширення,реконструкція,технічне переозброєння)]

за адресою: ______________________________________________________

[область,район,населений пункт,мікрорайон,квартал,

__________________________________________________________________

вулиця,номер будинку (корпусу)]

2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу,постано-

ви та ін.) від

"____"___________19__р. N _______

__________________________________________________________________

(назва органу, який виніс рішення)

згідно з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від

"____"___________19__р. N _______

__________________________________________________________________

(назва органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)

3. Будівництво здійснено генеральним підрядчиком, ___________

__________________________________________________________________

(назва організацій, та їх відомча належність)

який виконав _____________________________________________________

(види робіт)

із субпідрядними організаціями ___________________________________

[назва організацій,та їх відомча на-

__________________________________________________________________

лежність,види робіт,які виконані кожною організацією(при кількості

__________________________________________________________________

організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку ...

__________________________________________________________________

до акту)]

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена

генеральним проектувальником _____________________________________

__________________________________________________________________

(назва організацій,та їх відомча належність)

який виконав __________________________________________________________

(назва частин або розділів документації)

та субпідрядними організаціями ___________________________________

[назва організацій,їх відомча належ-

__________________________________________________________________

ність та виконані частини і розділи документації(при кількості ор-

__________________________________________________________________

ганізацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку ...до акта)]

5. Вихідні дані для проектування видані _____________________

[назва науково-дослід-

__________________________________________________________________

них та вишукувальних організацій,їх відомча належність,тематика ви-

__________________________________________________________________

хідних даних (при кількості організацій більше трьох перелік їх

__________________________________________________________________

наводиться в додатку ...до акта)]

6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуа-

льним, повторного застосування) __________________________________

__________________________________________________________________

[номер проекту,номер серії (за типовими проектами); для індивіду-

__________________________________________________________________

ального проекту по об'єктах житлово-цивільного призначення вказує-

__________________________________________________________________

ться назва органу, який дозволив застосування такого проекту)]

7. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________

__________________________________________________________________

[(назва органу, який затвердив (перезатвердив) документацію

__________________________________________________________________

на об'єкт (чергу, пусковий комплекс)]

"____"______________19__р. N ________

8. Будівельно-монтажні роботи виконувались в терміни:

початок робіт _____________; закінчення робіт _____________

(місяць, рік) (місяць, рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або за ПОБ ____________________

фактично ____________________

9. Державній приймальній комісії представлена документація:

__________________________________________________________________

(перелік документів у відповідності з п.п.2.7, 2.10

__________________________________________________________________

ДБН А.3.1-3-94 або номер додатку до акта)

Вказані документи є обов'язковим додатком до цього акта.

10. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт (для всіх

об'єктів, крім житлових будинків) має такі основні показники поту-

жності, продуктивності, виробничої площі, протяжності, місткості,

обсягу, пропускної здатності, провізної здатності, кількості робо-

чих місць і т.п. (заповнюється по всіх об'єктах в одиницях вимірю-

вання відповідно до цільної продукції або основних видах послуг):

--------------------------------------------------------------------

| Потужність,|Одиниця| За проектом | Фактично |

|продуктив- |виміру |---------------------------------------------|

|ність і т.п.| |загальна (з| в |загальна (з| в |

| | |урахуванням|тому числі|урахуванням|тому числі|

| | | раніше |пускового | раніше |пускового |

| | |прийнятих) |комплексу |прийнятих) |комплексу |

| | | |або черги | |або черги |

| | | | | | |

|------------------------------------------------------------------|

|------------------------------------------------------------------|

--------------------------------------------------------------------

Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом в

обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей в по-

чатковий період __________________________________________________

__________________________________________________________________

(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)

Пред'явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок (для

житлових будинків) має такі показники:

-------------------------------------------------------------------

| Показники | Одиниця | За проектом | Фактично |

| | виміру | | |

|-----------------------------------------------------------------|

|Загальна площа | м2 | | |

|-----------------------------------------------------------------|

|Кількість поверхів | поверх | | |

|-----------------------------------------------------------------|

|Загальний будівельний обсяг | м3 | | |

|-----------------------------------------------------------------|

| в т.ч. підземні частини | м3 | | |

|-----------------------------------------------------------------|

|Площа вбудованих, вбудовано- | м2 | | |

|прибудованих та прибудованих | | | |

-------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------

| | За проектом | Фактично |

| |-----------------------------------------------------|

| |Кількість|Площа квартир, |Кількість|Площа квартир, |

| | квартир | м2 | квартир | м2 |

| | |----------------| |----------------|

| | |загальна|житлова| |загальна|житлова|

-------------------------------------------------------------------|

Всього | | | | | | |

квартир | | | | | | |

-------------------------------------------------------------------|

в тому числі| | | | | | |

-------------------------------------------------------------------|

однокімнатних| | | | | | |

-------------------------------------------------------------------|

двокімнатних | | | | | | |

-------------------------------------------------------------------|

трикімнатних | | | | | | |

-------------------------------------------------------------------|

чотирикімна- | | | | | | |

тних і | | | | | | |

більше | | | | | | |

--------------------------------------------------------------------

11. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту

мають такі дані:

-------------------------------------------------------------------

(короткі технічні характеристики по особливостях його розміщення,

-------------------------------------------------------------------

по плануванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструк-

-------------------------------------------------------------------

ціях, інженерному та технологічному устаткуванню)

12. На об'єкті встановлено передбачене проектом устаткування

в кількості згідно з актами про його прийняття після індивідуаль-

ного та комплексного випробування (перелік вказаних актів наве-

дений в додатку ... до цього акта).

13. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки, поже-

жобезпеки, охороні навколишнього природного середовища та антисей-

смічні заходи, передбачені проектом, _____________________________

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

(відомості про виконання)

Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.

14. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого водо-

постачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, енерго-

постачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію об'єкта

та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік дові-

док міських експлуатаційних організацій наведений в додатку ... до

акта.

15. Недоробки та дефекти, які виявлені робочою комісією, лік-

відовані.

16. Роботи по озелененню, влаштуванню верхнього покриття під'

їзних доріг до будівель, тротуарів, господарчих, ігрових та спор-

тивних майданчиків, а також оздобленню фасадів будівель повинні

бути виконані:

-------------------------------------------------------------------

| Види робіт | Одиниця виміру | Обсяг робіт | Термін виконання |

|-----------------------------------------------------------------|

|-----------------------------------------------------------------|

-------------------------------------------------------------------

17. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною

документацією:

всього: __________ тис.крб., в тому числі:

базисна вартість будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,

устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

18. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію,

__________ тис.крб.,

в тому числі:

вартість будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,

вартість устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

Рішення державної приймальної комісії

Пред'явлений до прийняття ____________________________________

(назва об'єкта)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ.

Голова державної приймальної комісії _______________

(підпис)

Члени державної приймальної комісії _______________

_______________

(підписи)