ФОРМА

---------------------------------

(назва органу Держархбудконтролю,

---------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові,

---------------------------------

адреса фізичної особи)

ЗАЯВА

Прошу призначити державну технічну комісію для прийняття рішення про готовність закінченого будівництвом _____________

-------------------------------------------------------------

(назва і коротка характеристика об'єкта)

-------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- до експлуатації.

Дозвіл на підключення до міських мереж холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, електропостачання, телефонного і радіозв'язку є.

Оплата послуг технічної комісії буде проведена у встановленому порядку.

"____"___________19__р. _______________

(підпис)